A PAJUNK® GmbH é uma empresa familiar alemã de tecnologia médica que desenvolve e fabrica soluções inovadoras para anestesia regional, laparoscopia, biópsia e odontologia. A história da empresa começou em meados dos anos sessenta. Horst e Heinrich Pajunk começaram com sua empresa com um elevado conhecimento de engenharia. Tudo começou com o protótipo para produção em série. A empresa começou a crescer passo a passo e mais uma vez demonstrou a força inovadora. Em meados dos anos 1970, eles desenvolveram uma linha de produtos próprios, com a cooperação de alguns médicos.
Dentro da área de anestesia regional, a Pajunk introduziu produtos de renome mundial, como a agulha espinhal ponta de lápis atraumática SPROTTE, as agulhas ecogênicas SonoPlex Stim e SonoBlock para bloqueios de plexo, o sistema de bloqueio de plexo contínuo com cateter sobre agulha chamado E-Cath, além dos conjuntos para bloqueio de plexo contínuo SonoLong Sono e o exclusivo conjunto StimuLong Sono II que permite também a estimulação através do cateter.
O anestesista, até pouco tempo atrás, evitava danos a nervos e vasos sanguíneos contando apenas com o tato.
Um erro poderia (e pode) acarretar em danos graves para a saúde do paciente.
As agulhas lisas são mais difíceis de ver, porque sua superfície “repele” as ondas do ultrassom. A alemã PAJUNK, líder mundial em agulhas para anestesia, desenvolveu uma tecnologia única, baseada em contra-camuflagem.
A camuflagem (dos aviões invisíveis a radar por exemplo) funciona da seguinte forma, em termos brutos: quanto mais lisa a superfície, mais difícil para as ondas dos radares “verem” o objeto. Isto funciona para agulhas anestésicas (ou cânulas) também, hoje guiadas por ultrassom e eletroestimuladores.
É aqui que a PAJUNK se diferencia da concorrência. As agulhas da PAJUNK contam com a exclusiva tecnologia CORNERSTONE® que foi concebida especificamente para solucionar este problema e produzir excelente visibilidade independente do ângulo de inserção. As agulhas ecogénicas possuem alto grau de precisão, mesmo em ângulos de inserção acentuados. Deste modo, as agulhas ecogénicas contribuem de maneira importante para a segurança da aplicação e conforto para o anestesista.
Tanto a haste quanto a ponta da agulhas são claramente visíveis.
A visibilidade da ponta das agulhas em punções orientadas ultrassonicamente é muito importante para a prevenção de danos aos nervos e vasos sanguíneos. Considerando que mesmo as agulhas que são visíveis ultrassonicamente nem sempre podem ser identificadas em ângulos de 45° ou mais, esta propriedade tornou-se um critério fundamental na escolha de agulhas.
AGULHA ECOGENICA NEUROESTIMUL. 22GX50MM Ref: PJ001185-74 Agulhas com máxima ecogenicidade
Rita Graça, Pilar Miguelez, José Miguel, Cardoso Miguel, Sá Joana Brandão, Célia Pinheiro, Duarte Machado,
Centro Hospitalar de Trás?os?Montes e Alto Douro, Departamento de Anestesiologia e Terapêutica da Dor, Vila Real, Portugal
Received 8 May 2017, Accepted 31 March 2018, Available online 18 May 2018. Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition), Volume 68, Issue 6, November–December 2018, Pages 653-656
Resumo
Justificativa e objetivos
Resumo
O bloqueio do quadrado lombar foi descrito pela primeira vez em 2007 e atualmente existem descrições da sua realização através de quatro pontos de injeção. Esse bloqueio promove analgesia da parede abdominal e analgesia visceral e um de seus mecanismos é a dispersão do anestésico local para o espaço paravertebral. Descrevemos a realização do bloqueio do quadrado lombar tipo II contínuo para analgesia pós?operatória numa nefrectomia parcial.
Relato de caso
Mulher de 64 anos, agendada para nefrectomia parcial à esquerda por via laparoscópica. Durante o procedimento, por dificuldades técnicas, foi feita uma incisão no flanco esquerdo para facilitar a abordagem cirúrgica. No pós?operatório imediato, fez?se o bloqueio do quadrado lombar tipo II contínuo, recorrendo?se a ultrassonografia, como parte da estratégia analgésica multimodal. Inicialmente foram administrados 20 ml de ropivacaína 0,2% e introduzidos 3 cm de cateter no espaço interfascial. Posteriormente, colocou?se uma perfusão contínua de 5,2 mL.h?1 de ropivacaína 0,2% durante 48 horas. Nas primeiras 24 horas de pós?operatório, a paciente não referiu dor em repouso ou com movimento. Nas 24 horas seguintes, manteve?se sem dor em repouso e apenas com dor ligeira (2/10) com o movimento.
Conclusões
A realização do bloqueio quadrado lombar tipo II contínuo foi uma opção analgésica pós?operatória eficaz. O bloqueio de nervos somáticos e das vias aferentes viscerais promoveu analgesia da parede abdominal e visceral, permitiu reduzir o consumo de opioides. Consideramos relevante explorar a capacidade analgésica do bloqueio do quadrado lombar e suas diferentes abordagens, bem como a possibilidade de se tornar uma opção em doentes propostos para cirurgia renal.
Nefrectomia parcial, Quadrado lombar tipo II contínuo ,Analgesia pós?operatória, Ultrassonografia
Justificativa e objetivos
O bloqueio do quadrado lombar (BQL) foi descrito pela primeira vez por Rafael Blanco, em 2007, durante o Congresso Europeu de Anestesia Regional, como uma variação da abordagem posterior do bloqueio do plano transverso abdominal, guiado por ultrassonografia. Ao longo dos últimos dez anos surgiram relatos da sua aplicabilidade, de novos pontos de injeção do anestésico local e de várias abordagens possíveis. Desse modo, atualmente existem descrições da feitura do bloqueio através de quatro pontos de injeção. O BQL lateral (ou tipo I) consiste na injeção do anestésico local no bordo anterolateral do músculo quadrado lombar (QL), na sua junção com a fáscia transversal, profundamente à aponevrose do abdominal transverso. No BQL posterior (ou tipo II) o anestésico local é depositado no bordo posterior do músculo QL, idealmente no triângulo interfascial lombar. Outra descrição é o BQL anterior feito através da injeção do AL anteriormente ao músculo QL. No BQL intramuscular o AL é injetado no interior do músculo QL.1, 2
Atualmente, o bloqueio do quadrado lombar é considerado uma técnica analgésica eficaz para cirurgia abdominal, contudo não é consensual qual a melhor abordagem. A falta de compreensão dos mecanismos implicados na analgesia promovida por esse bloqueio, bem como a incerteza da dispersão do anestésico local para o espaço paravertebral, contribui para essa falta de consenso e de uniformização de práticas.2, 3, 4
Estudos que recorreram à ressonância magnética nuclear e compararam o BQL tipo I (lateral) e o BQL tipo II (posterior) mostraram que o BQL tipo II tem uma dispersão maior, mais previsível e mais consistente do anestésico local para o espaço paravertebral. Assim, promove analgesia de um maior número de níveis sensitivos e maior extensão de bloqueio simpático.1, 2, 4
Adicionalmente, o BQL tipo II tem a vantagem de ser um bloqueio mais superficial, permite obter uma imagem ultrassonográfica melhor e é mais seguro, visto que o ponto de injeção fica atrás do músculo quadrado lombar e mais afastado do peritoneu e de estruturas neurovasculares.1, 2, 3 Assim, podemos considerar essa abordagem de execução mais simples e mais segura.
Recentemente, foi exposto que o triângulo interfascial lombar é o ponto ótimo de injeção na abordagem do BQL tipo II. Esse espaço triangular serve de conduto para o anestésico local dispersar no espaço paravertebral torácico e tem uma rede de fibras simpáticas e mecanorreceptores, estruturas essas a que se atribui um papel importante nos efeitos do BQL e sua ação no controle da dor aguda.2, 4
Daquilo que é o nosso conhecimento, existe apenas uma descrição de um caso em que foi feito um BQL tipo I contínuo para cirurgia renal, em criança.5
Os autores descrevem um caso no qual fizeram um BQL tipo II contínuo unilateral, como parte da abordagem analgésica multimodal pós?operatória, numa doente adulta submetida a nefrectomia parcial à esquerda.
Relato do caso
Paciente do sexo feminino, de 64 anos e 60 Kg, ASA II, com antecedentes de gastrite crônica e doença osteoarticular, que apresentava uma duplicação do bacinete renal esquerdo com marcada dilatação pielocalicial no bacinete superior, que motivou o tratamento cirúrgico. A doente foi proposta para nefrectomia parcial esquerda por via laparoscópica e abordagem retroperitoneal.
A abordagem anestésica escolhida foi uma anestesia geral balanceada. Na indução administraram?se 0,15 mg de fentanil, 120 mg de propofol e 40 mg de rocurônio. Na manutenção anestésica foi usado sevoflurano. Devido a dificuldades na técnica cirúrgica, a equipe teve a necessidade de fazer uma incisão no nível do flanco esquerdo para facilitar a abordagem. A cirurgia durou quatro horas, ao longo das quais se administraram 0,20 mg de fentanil, 1 g de paracetamol, 100 mg de tramadol, 4 mg de ondansetrom e 4 mg de dexametasona.
Tendo em conta o aumento não previsto da duração da cirurgia, com maior manipulação e alteração da abordagem, no fim da cirurgia optou?se pela feitura do bloqueio do quadrado lombar tipo II contínuo à esquerda como técnica analgésica pós?operatória. Nessa altura, não foi necessário mobilizar novamente a doente, que já se encontrava em decúbito lateral direito. O bloqueio foi feito com a doente ainda sob anestesia geral.
Procedeu?se à técnica ecoguiada, sob condições de assepsia, com o uso de uma sonda linear de alta frequência (12 MHz) e ecógrafo vivid I GE, agulha e cateter perineural da Pajunk® – StimuLong Sono II – com uma agulha de 19G e 100 mm de comprimento.
Inicialmente, a sonda foi colocada na parede abdominal lateral, transversalmente, no nível da linha médio?axilar, entre a espinha ilíaca anterossuperior e o bordo inferior da grade costal. Em seguida, deslizou?se a sonda em direção posterior, seguiu?se o músculo oblíquo externo até a sua porção mais posterior, e identificamos o músculo quadrado lombar.
Na abordagem usada, a agulha foi introduzida no plano ecográfico, com orientação lateromedial, até o bordo posterior do músculo quadrado lombar, no triângulo interfascial lombar (fig. 1). Confirmou?se a posição por meio de hidrodissecção com 4 ml de soro fisiológico. Antes da introdução do cateter, de forma a facilitar a sua passagem, procedeu?se à administração de 15 ml de ropivacaína a 0,2%, observaram?se a dispersão do anestésico e a separação dos planos fasciais. Nessa altura foram introduzidos 3 cm de cateter, através da agulha, no espaço interfascial. Retirou?se a agulha com o cuidado de não se alterar a sua posição. Após a confirmação da aspiração negativa, foram administrados mais 5 ml de ropivacaína a 0,2%, sob visibilização ecográfica, confirmou?se a posição do cateter.
Figura 1. Imagem de ultrassonografia com representação da agulha e abordagem do bloqueio do quadrado lombar tipo II contínuo: LD, latissimus dorsal; EE, eretor da espinha; OE, oblíquo externo; OI, oblíquo interno; QL, quadrado lombar.
Para analgesia pós?operatória, a doente ficou com perfusão contínua de 5,2 mL.h?1 de ropivacaína a 0,2% durante 48 horas. Do esquema de analgesia multimodal pós?operatório da doente fizeram também parte 1 g de paracetamol de 8 em 8 horas endovenoso e tramadol 100 mg endovenoso de 8 em 8 horas de resgate.
Durante as primeiras 24 horas de pós?operatório, a doente apresentava bloqueio sensitivo ipsilateral nos dermátomos de T6 a L1 e não referiu dor em repouso ou com o movimento. Nas 24 horas seguintes, apresentava?se igualmente sem dor em repouso e apenas com dor ligeira (2/10) com o movimento, manteve?se sem necessidade de recorrer à analgesia de resgate com tramadol. Durante o acompanhamento pós?operatório, a doente não apresentou efeitos colaterais associados.
Conclusão
O bloqueio do quadrado lombar é um bloqueio relativamente recente e continua por esclarecer qual a abordagem mais eficaz e com melhor analgesia visceral para além da analgesia da parede abdominal.2
Os autores consideram que a feitura do BQL tipo II contínuo foi uma opção analgésica pós?operatória eficaz e útil neste caso, em que a abordagem cirúrgica exigiu maior manipulação. Verificou?se que, durante as primeiras 48 h, não houve necessidade de recorrer à analgesia de resgate com tramadol. O fato de o BQL, pelo bloqueio de nervos somáticos e simpáticos, promover analgesia da parede abdominal e visceral tornou?o uma opção vantajosa na abordagem deste caso, promoveu uma melhor analgesia à doente, reduziu o consumo de opioides e consequentemente reduziram?se os efeitos colaterais, nomeadamente náuseas e vômitos pós?operatórios e hiperalgesia. Os autores optaram pela técnica contínua de forma a conseguir uma analgesia mais prolongada. Nessa cirurgia, acresce ainda a vantagem de não ser necessário mobilizar a paciente para a feitura do bloqueio no pós?operatório.
O seguimento pós?operatório da doente permitiu concluir tratar?se de uma técnica bem tolerada, com poucos efeitos laterais associados e com boa capacidade analgésica visceral e da parede abdominal.
Na cirurgia renal, quer o bloqueio paravertebral quer o epidural fornecem boa analgesia, contudo apresentam maior número de riscos associados. O bloqueio paravertebral tem associado risco de hipotensão, punção vascular, dispersão epidural ou intratecal, punção pleural e pneumotórax. O bloqueio epidural apresenta o risco de cefaleia pós?punção da dura, hipotensão, administração intratecal de anestésico, infeção, hematoma epidural e complicações neurológicas. Dessa forma, o BQL tipo II apresenta a vantagem de, teoricamente, ter menos riscos associados e tem se mostrado um bloqueio seguro com menos complicações descritas.2, 3, 5
No caso que descrevemos, o BQL tipo II contínuo foi eficaz como parte de analgesia multimodal pós?operatória.
Em conclusão, é necessário explorar mais a capacidade analgésica do bloqueio do quadrado lombar, nomeadamente da técnica contínua; por meio de mais publicações e estudos com mais doentes, que comparem as várias abordagens, de forma a aferir a possibilidade de se tornar uma opção à abordagem do neuroeixo em doentes propostos para cirurgia renal.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Referências
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Alessandro De Cassai* 1
Tommaso Tonetti1
Helmut Galligioni1
Carlo Ori1
1University of Padova, Section of Anesthesiology and Intensive Care, Department of Medicine (Dimed), Padova, Itália
Resumo
Justificativa e objetivos
Resumo
O bloqueio do plano do eretor da espinha é uma técnica válida para fornecer analgesia em cirurgias combinadas, torácica e abdominal, de modo simultâneo.
Relato de caso:
Um paciente foi submetido à esofagectomia aberta seguida de esofagogastroplastia reconstrutiva, mas recusou analgesia peridural torácica; uma analgesia multimodal com o bloqueio dos múltiplos segmentos do eretor da espinha foi então planejada. Três cateteres foram colocados no plano do eretor da espinha (T5 e T10 no lado direito e T9 no lado esquerdo) para analgesia contínua antes da cirurgia. Durante as primeiras 48 horas, não houve queixa de dor na área torácica, mas várias vezes o paciente relatou sentir uma dor bem localizada no epigástrio, mas nunca localizada em qualquer outro quadrante abdominal.
Discussão:
O bloqueio do plano do eretor da espinha é uma técnica válida para fornecer analgesia de modo simultâneo em cirurgias combinadas - torácica e abdominal - e pode ser uma estratégia opcional também válida nos casos em que o uso de analgesia peridural for contraindicado.
PALAVRAS-CHAVE Bloqueio do plano do eretor da espinha; Anestesia regional; Esofagectomia
Justificativa e objetivos
O bloqueio do plano do músculo eretor da espinha (Erector Spinae Plane - ESP) é um novo bloqueio fascial para o tratamento da dor torácica e foi primeiramente descrito por Forero em 2016.1 Mais especificamente, o anestésico local é injetado no plano entre o músculo eretor da espinha e o processo transverso da vértebra subjacente. Essa técnica tem muitos aspectos interessantes que a tornam uma opção viável para procedimentos mais invasivos, como a anestesia peridural e a paravertebral.1 Estudos anteriores indicam que seu provável local de ação seja nos ramos dorsais e ventrais dos nervos espinhais torácicos. No entanto, pelo que sabemos atualmente, a disseminação para o espaço paravertebral também tem um papel importante.2 Até o presente momento, há muitos relatos de usos clínicos do bloqueio ESP, variam de mastectomia radical3 a tratamento de dor neuropática.1 Porém, esse bloqueio nunca foi usado como uma técnica que permite a inserção de múltiplos cateteres para fornecer simultaneamente analgesia para cirurgia torácica e abdominal combinada. Gostaríamos de relatar aqui o caso de um paciente submetido à esofagogastroplastia aberta com bloqueio múltiplo e contínuo do ESP como estratégia analgésica.
Relato do caso
Relatamos o caso de um paciente do sexo masculino, 66 anos, 115 kg, que se apresentou com câncer de esôfago com indicação para esofagectomia por toracotomia e laparotomia seguidas de esofagogastroplastia reconstrutiva. O paciente tinha história de diabetes tipo 2, tabagismo leve ativo (5-7 cigarros/dia) e esclerose múltipla, resultaram em parestesia crônica dos pés no momento da cirurgia. Os resultados laboratoriais pré-operatórios estavam normais. O paciente recusou a anestesia peridural por recear que essa técnica pudesse interferir ou piorar os sintomas da esclerose múltipla e, portanto, a analgesia multimodal com bloqueio múltiplo do ESP foi planejada.
Na admissão à sala de cirurgia, o paciente foi monitorado e seus sinais vitais estavam estáveis. Uma linha intravenosa foi iniciada. A anestesia geral foi induzida com fentanil (2 mcg.kg-1), propofol (2 mg.kg-1) e rocurônio (1,2 mg.kg-1). O paciente foi então colocado em decúbito lateral esquerdo. Planejamos colocar dois cateteres no lado direito (o primeiro no nível T5 para incisão de toracotomia direita e o segundo no nível T10 para incisão de laparotomia na linha média) e um cateter no lado esquerdo no nível T9 para incisão de laparotomia na linha média. Para cada nível, uma sonda linear foi colocada transversalmente no processo espinhoso da vértebra; em seguida, com um movimento lateral da sonda, o processo transverso foi visualizado e centrado; depois, após uma rotação de 90º, uma agulha Touhy (Pajunk, Geisingen, Alemanha) foi usada para colocar um cateter no plano eretor da espinha. Para verificar a posição dos três cateteres, um bolus de 10 mL de lidocaína a 0,5% foi injetado em cada cateter, enquanto a disseminação interfásica do anestésico era observada (fig. 1). Cada cateter foi inserido por 3 cm dentro do plano eretor da espinha e foi tunelizado subcutaneamente (figs. 2 e 3). A anestesia foi mantida com remifentanil (dose média de 0,15 mcg.kg-1.min-1), desflurano (0,9 CAM) e rocurônio (guiado por TOF). Nenhum anestésico local foi infundido através dos cateteres do bloqueio ESP durante a cirurgia. A cirurgia durou seis horas e transcorreu sem incidentes. O paciente foi extubado imediatamente após o término do procedimento. Vinte minutos antes da extubação, 10 mL de ropivacaína a 0,125% foram injetados em cada cateter do bloqueio EPS (total de 37,5 mg de ropivacaína). Uma infusão contínua de ropivacaína a 0,125% (0,125% 5 mL.h-1) foi então iniciada no cateter torácico, enquanto nos cateteres abdominais foi usada uma infusão contínua de ropivacaína a 0,125% (2,5 mL.h-1); as infusões duraram 48h.
Figura 1 Vista pós-injeção mostra o processo transverso (TP) e as camadas superiores do músculo eretor da espinha (ESM), músculo principal romboide (RMM) e trapézio (TZ) e a dispersão linear do anestésico local (LA) no plano muscular-fascial entre o músculo eretor da espinha e o processo transverso.
Figura 2 Cateteres do bloqueio EPS abdominal nos níveis T9 e T10.
Figura 3 Cateter do bloqueio EPS torácico no nível T5.
O primeiro escore na escala de classificação numérica (Numeric Rating Scale - NRS) obtido 25 minutos após a extubação foi zero, mas na avaliação seguinte feita na admissão à UTI (cerca de uma hora após a extubação), o paciente relatou sentir dor, descrita como "dor de estômago" localizada na região epigástrica; nenhuma dor foi relatada em qualquer outra área. O teste formal da distribuição do bloqueio sensorial cutâneo mostrou perda da sensação de frio de T3 a T10 no lado direito e de T8 a T10 no lado esquerdo; entretanto, a pele correspondente ao dermátomo T8 pareceu ter apenas perda parcial da sensação de frio em ambos os lados. Uma avaliação NRS foi obtida do paciente a cada quatro horas durante as primeiras 48 horas. O paciente nunca relatou dor na área torácica, nem ao tossir ou respirar, mas relatou por várias vezes sentir uma dor bem localizada no epigástrio (NRS variou de 1 a 9), mas nunca localizada em qualquer outro quadrante abdominal. Para tratar a dor epigástrica, o paciente solicitou três vezes uma dose resgate de analgésico, recebeu 15 mg de morfina e 100 mcg de fentanil nas primeiras 48 horas de pós-operatório. O paciente permitiu o relato do caso.
Conclusão
O bloqueio ESP é um bloqueio da fáscia com múltiplas vantagens sobre outros procedimentos: primeiro porque é feito longe do neuroeixo e o paciente não é exposto às complicações típicas da anestesia neuraxial, como hematoma espinhal/peridural, lesão nervosa e infecção do sistema nervoso central. É um bloqueio simples de executar e até o momento nenhuma complicação ou efeito colateral foi relatado; além disso, essa técnica provavelmente poderia ser executada também quando a coagulação está abaixo do ideal.
O manejo ideal da dor pós-procedimento tem demonstrado, invariavelmente, reduzir a incidência de complicações pós-operatórias importantes e melhorar a recuperação; com isso em mente, é importante ressaltar que a esofagectomia é um procedimento altamente estressante e doloroso. Proporcionar analgesia adequada após uma esofagectomia pode ser um desafio, especialmente quando abordagens laparotômicas e por toracotomias são usadas. Nessa situação, os pacientes poderiam se beneficiar de cateter peridural torácico,4 mas, em alguns casos, a anestesia peridural pode ser contraindicada, como em coagulopatias, distúrbios plaquetários, recusa do paciente, infecção no local, anormalidades da coluna etc. Em nosso caso, mesmo com a recomendação de adequabilidade feita pela equipe anestesiológica, o paciente recusou a anestesia peridural.
A dor causada pela esofagectomia aberta é multifatorial e podemos identificar a dor visceral, a dor somática torácica e a dor somática laparotômica. A dor visceral é causada por ressecção, tração e manipulação cirúrgica de vísceras (nesse caso, principalmente de estômago e esôfago). As vísceras torácicas e abdominais superiores são primariamente inervadas pelo fluxo vagal e pela coluna vertebral toracolombar, mas a sensação de dor é primariamente transmitida pelos aferentes espinhais, enquanto os aferentes vagais apresentam sensações não dolorosas (como náusea, fome ou saciedade).5 Devemos fazer distinção entre a dor visceral "verdadeira" (caracterizada por uma sensação difusa, difícil de localizar e mal definida, geralmente associada a sinais autonômicos) e a dor referida, que é mais bem localizada e causada pela convergência viscerossomática. A dor esofágica "verdadeira" é transmitida por aferentes espinhais de T1 a T10 através dos gânglios simpáticos cervical, torácico e celíaco, enquanto a dor estomacal "verdadeira" é veiculada pelo plexo celíaco, entra na coluna vertebral em T6-T9. A dor esofágica é geralmente referida ao braço esquerdo, enquanto a dor pós-toracotomia é geralmente referida ao ombro ipsilateral.5
A dor somática pós-toracotomia é causada por incisão cirúrgica, transecção e retração das costelas e nervos intercostais e lesão da pleura parietal (T6-T10); similarmente, a dor somática pós-laparotomia é causada por incisão e tração da pele e do peritônio (T7-L1); ambos os estímulos nociceptivos são transmitidos para o corno dorsal ipsilateral da medula espinhal.
A "dor de estômago" referida pelo paciente era bem localizada na região epigástrica, sem sinais autonômicos associados. Além disso, o teste formal da distribuição do bloqueio sensorial cutâneo mostrou apenas perda parcial da sensação de frio no nível T8 em ambos os lados. Diante do exposto, podemos inferir que a origem da dor poderia ser tanto visceral quanto somática, mas a ausência de sinais autonômicos e de dor referida e a localização bem-definida da dor apenas na área epigástrica nos permitem acreditar em uma clara prevalência do componente somático.
Em nossa opinião, há várias situações de aprendizagem neste caso. Em primeiro lugar, mostra e confirma que o bloqueio ESP é eficaz no fornecimento de analgesia extensiva, no nível tanto torácico quanto abdominal. Os locais de ação do bloqueio ESP são os ramos dorsal e ventral dos nervos espinhais torácicos1 e o espaço paravertebral,2 o que requer um volume relativamente grande de anestésico local para fornecer uma cobertura extensa de dermátomos. Com base no trabalho de Ueshima,2 estimamos que 3 mL de anestésico devem cobrir um dermátomo, mas outros estudos são necessários para entender se essa proporção está correta e até que ponto o anestésico local se espalha durante uma infusão contínua. Também é difícil inferir se uma velocidade maior de infusão contínua ou uma concentração anestésica maior poderiam ter levado a um resultado analgésico melhor.
Uma consideração adicional deve ser feita sobre a toxicidade anestésica durante o uso de uma técnica de múltiplos cateteres. Embora o peso de nosso paciente fosse permissivo para uma alta dosagem de anestésico local (dose máxima segura: 3 mg.kg-1 de ropivacaína), decidimos usar com cautela uma velocidade baixa de infusão através dos cateteres abdominais para limitar a dose diária total de ropivacaína a 300 mg. Podemos supor que um volume maior poderia ter levado a uma disseminação mais ampla do bloqueio e ter diminuído ou abolido a dor epigástrica.
Em conclusão, não podemos recomendar o uso de bloqueios múltiplos via ESP como prática rotineira em cirurgia aberta de esôfago, uma vez que essa abordagem não garante uma cobertura analgésica completa. Porém, acreditamos piamente que os bloqueios múltiplos via ESP poderiam ser uma estratégia opcional válida se o uso de analgesia peridural for contraindicado.
Referências
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Abbal B1, Choquet O, Gourari A, Bouic N, Massone A, Biboulet P, Bringuier S, Capdevila X.
Background
We prospectively evaluated the effect of insertion angle on the visibility of echogenic and nonechogenic needles in phantoms and in axillary nerve blocks in patients.
Method
Conventional and echogenic needles were studied in phantoms at insertion angles of 0-30°, 30-45°, and ? 45°. Operators rated comfort and image quality during the procedure and experts blinded to the needle groups randomly analyzed videos for tip and shaft visibility, surrounding tissue visibility, sharpness of the needle surface, and percentage of time with the needle completely visible. Patients scheduled for axillary nerve block were prospectively enrolled in the clinical study. Needle insertion angles were 0-30° for the median nerve approach, 30-45° for the radial nerve, and ? 45° for the musculocutaneous nerve. The same needle parameters were analyzed during the procedure and on videos.
Results
Physician comfort and image quality were significantly better for echogenic needles for phantoms and patients at 30-45° and ? 45° insertion angles. Needle tip and shaft visibility at 30-45° and ? 45° insertion angles in phantoms and for the musculocutaneous nerve in patients were significantly improved, as well as the percentage with complete needle visualization during the procedure. Tissue visibility and needle sharpness were significantly superior for conventional needles. There were no differences concerning block parameters and adverse events.
Conclusion
Needles with enhanced echogenicity improved physician comfort, image quality, needle visibility, and visualization time of the needle during ultrasound-guided procedures in phantoms and axillary nerve blocks using insertion angles of 30-45° and ? 45°.
Maylin Koo?, Javier Bocos, Antoni Sabaté, Vinyet López e Carmina Ribes
Justi?cativa e objetivos
O bloqueio contínuo de nervos periféricos provou ser bené?co para reduzir o consumo de mor?na no pós-operatório. A combinação de um bloqueio femoral e anestesia geral para reduzir a necessidade de anestésicos no intra operatório ainda não foiavaliada. O objetivo deste estudo foi determinar a relevância do momento propício duranteo bloqueio femoral para a necessidade de anestésicos no intraoperatório durante a anestesiageral para artroplastia total de joelho (ATJ).
Métodos
Este foi um estudo prospectivo de coorte em um único centro. Os pacientes foram alocados em um de dois gru-pos; o anestesiologista responsável pelo paciente não estavacegado para a alocac¸ão dos pacientes nos grupos. O manejode todos os pacientes durante o período intraoperatórioseguiu um rigoroso protocolo de anestesia. Os cirurgiõese médicos que acompanharam os pacientes, bem como osenfermeiros da Sala de Recuperac¸ão Pós-Anestesia (SRPA) eda enfermaria, eram cegados para a alocac¸ão dos grupos depacientes.O estudo foi feito após obter de todos os pacientes a assinatura em termo de consentimento informado e a aprovação do Conselho de Revisão Institucional do Hospital Universitá-rio de Bellvitge, Barcelona, em 10 de dezembro de 2009:protocolo, n?EPA020/09.
Os critérios de inclusão foram todos os pacientes adul-tos agendados para ATJ. Todos os candidatos conseguiramentender o protocolo analgésico. Os critérios de exclusãoforam presenc¸a de doenc¸a neurológica, uso de medicamen-tos que atuam no sistema nervoso central, intolerância oualergia a anti-in?amatórios não esteroides, alergia aos anes-tésicos locais, história de doenc¸a diabética não controlada,via aérea difícil, asma, cirurgia vascular em membros infe-riores ou trombose venosa profunda de alto risco, doenc¸acardíaca grave e incapacidade de usar um sistema de analge-sia controlada pelo paciente (Patient-Controlled Analgesia--- PCA). O estudo foi explicado a todos os pacientes que tam-bém receberam informac¸ões por escrito. Os pacientes queentregaram o termo de consentimento assinado foram ins-critos. O recrutamento para o estudo ocorreu de janeiro de2010 a junho de 2011.Todos os pacientes foram internados no dia da cirurgia.Antes da induc¸ão da anestesia, um cateter (Pajunk StimulongBonus 216 × 64 mm2) foi colocado, em condic¸ões assépticas,próximo ao nervo femoral com um ultrassom (Ultrasoundscanner S-Nerve Sonosite) como guia para localizar o nervo,mas sem estimulac¸ão do nervo. A injec¸ão de soluc¸ão de dex-trose (3-5 mL) ao redor do nervo foi usada para con?rmar acolocac¸ão do cateter.Os pacientes foram alocados sequencialmente em blocosde quatro para cada grupo femoral. Três anestesiologistas,não cegados para a sequência aleatória, participaram daalocac¸ão e do manejo intraoperatório dos pacientes. Apósa colocac¸ão do cateter, os pacientes receberam 20 mL demepivacaína a 2%, 5 minutos (min) antes da induc¸ão daanestesia (grupo pré-operatório), ou o mesmo volumede anestésico local no ?m da cirurgia quando o fechamentoda pele foi iniciado (grupo pós-operatório). Novamente, oadministrador da anestesia estava ciente da alocac¸ão dosgrupos.Oxigênio foi administrado por 5 min antes da induc¸ãoda anestesia, aplicada com fentanil (3 ?g.kg?1) seguido depropofol (2 mg.kg?1) para obter um índice bispectral (BIS)< 60 e rocurônio (0,6 mg.kg?1). Após a intubac¸ão traqueal,as concentrac¸ões de sevo?urano foram estabelecidas paraatingir valores BIS de 40-60. A manutenc¸ão da anestesia foiiniciada com uma frac¸ão inspirada de sevo?urano (FISEVO) a2,5% em ?uxo de gás fresco (4 L.min--- 1 ) por 4 min para atin-gir uma concentrac¸ão alveolar mínima (CAM) de 1,3, com oobjetivo de manter os valores BIS entre 40-60. Quando esseobjetivo foi atingido, o ?uxo de gás fresco foi diminuído para2 L.min--- 1 e, consequentemente, o vaporizador de sevo?u-rano foi calibrado para aumentos ou reduc¸ões graduais de0,4% para atingir os valores BIS predeterminados (?g. 1).Os pulmões foram ventilados para manter a concentrac¸ãoexpirada de dióxido de carbono (ETCO2) a 30-35 mmHg.Rocurônio seria administrado em bolus de 0,15 mg .kg--- 1 casohouvesse duas respostas à sequência de quatro estímulos(TOF) ou o paciente apresentasse sinais de bloqueio neuro-muscular inadequado para a cirurgia, tais como assincroniaventilatória ou movimento claramente perceptível do paci-ente. Após a cirurgia, o bloqueio neuromuscular foi revertidocom uma dose apropriada de neostigmina. A extubac¸ãotraqueal foi feita quando o paciente estava consciente e res-pirava confortavelmente, com saturac¸ão de oxigênio acimade 92%.Todos os pacientes foram aquecidos com um sistema deconvecc¸ão térmica (Warmtouch, Mallinckrodt, St. Louis, MO)para manter a temperatura corporal entre 35,5 ?C e 36,5 ?C.O monitoramento incluiu oximetria de pulso, temperaturaesofágica, ETCO2, TOF, BIS, índice de variabilidade com-posto (CVI) e FISEVO ? FESEVO de sevo?urano (sistema DatexOhmeda).Um monitor de análise bispectral bilateral (BIS Vista,Aspect Medical System Inc., Natick, MA) foi colocado antesda induc¸ão, após cuidadosa preparac¸ão da pele, e os valo-res de impedância do eletrodo foram inferiores a 5 k?. OCVI, derivado dos desvios-padrão do BIS e de um eletro-miograma, foi de?nido como um modo útil para detectarníveis baixos de analgesia e pode indicar antinocicepc¸ãoinadequada.12 BIS e CVI foram obtidos com um eletrodo pari-etal frontal bilateral por dois segundos (s). Após a induc¸ãoda anestesia, um sistema de torniquete automático (ATS 1200) foi ajustado para 350 mmHg, como indicado peloortopedista.Os valores do BIS, do CVI e hemodinâmicos foram todosmedidos a partir do Datex Ohmeda e registados em um com-putador portátil com o programa de coleta de dados Rugloopem execuc¸ão que calculou a sincronizac¸ão das informac¸õesdo monitor BIS VISTA e do monitor Datex Ohmeda do paci-ente. Para a análise comparativa, os médicos usaram oprograma Rugloop para registrar os seguintes tempos demensurac¸ão: fase basal; 1 min após a induc¸ão da aneste-sia; 5 min após a isquemia do manguito e antes do início dacirurgia; 5 min após a incisão; 5 min após liberac¸ão do man-guito e isquemia; término da cirurgia e após o fechamentodo vaporizador de sevo?urano (quando o paciente já con-seguia responder aos comandos orais e o tubo traqueal foraremovido). A dose total de fentanil e o consumo total desevo?urano foram registrados no ?m do procedimento. Esseúltimo foi obtido a partir do valor registrado pela máquina deanestesia em mL consumido durante todo o procedimento.Uma amostra de sangue basal foi colhida do pacienteno momento da induc¸ão da anestesia e outra amostra foicolhida no ?m da cirurgia para determinar o equilíbrio ácido--base, lactato, glicose, creatinina, creatinofosfoquinase epotássio.Para garantir a homogeneidade e seguranc¸a do manejoanestésico, um protocolo anestésico especí?co para operíodo intraoperatório foi estabelecido (?g. 1). A pressãosanguínea foi medida a cada 5 min. Em caso de pressão arte-rial sistólica (PAS) inferior a 90 mmHg e valores BIS na faixade 40-60, um novo bolus de efedrina (5 mg) era administradopor via intravenosa. Em caso de PAS inferior a 90 mmHg evalor BIS inferior a 40, o vaporizador de sevo?urano era dimi-nuído em 0,4%, até atingir um valor BIS de 40 ou superior.Em caso de PAS superior a 165 mmHg e valor BIS acima de 60,o vaporizador de sevo?urano era aumentado em 0,4%, atéatingir um valor BIS de 60 ou inferior. Em caso de PAS supe-rior a 165 mmHg e valores BIS na faixa de 40-60, um bolusde fentanil (1 ?g.kg?1) era administrado até atingir uma PASadequada, considerando a hipnose inadequada como o prin-cipal motivo da hipertensão. Em caso de frequência cardíacainferior a 50 batimentos por minuto, atropina (1 mg) eraadministrada por via intravenosa.Para o protocolo de analgesia no pós-operatório, antes darecuperac¸ão da anestesia, todos os pacientes de ambos osgrupos receberam uma bomba de infusão elastomérica comlevobupivacaína a 0,125% a uma taxa de infusão de 7 mL.h?1,conectada ao cateter femoral, e 1 g de paracetamol e 50 mgde dexcetoprofeno por via intravenosa.Quando o paciente chegou à SRPA, o enfermeiro res-ponsável, que desconhecia o momento da administrac¸ão doanestésico local, iniciou o sistema de PCA (Gemstar SieteTerapias, Hospira, Madrid, Espanha) com mor?na. A dor foiavaliada com o uso de uma escala de classi?cac¸ão numéricaverbal (VNRS) (0 = sem dor, 1-3 = dor leve, 4-7 = dor moderadae 8-10 = dor intensa). Bolus intravenosos de mor?na (2 mg)foram injetados a cada 5 min até atingir um escore VNRS< 4; subsequentemente, o sistema PCA administrou umadose de 0,5 mg de mor?na, com tempo de bloqueio de 5 min.Quando o paciente estava estável, o enfermeiro responsávelo transferiu para a enfermaria com o sistema PCA conectadoa uma linha intravenosa e bomba elastomérica com levobu-pivacaína a 0,125% conectada ao cateter femoral. Ambos
os sistemas de infusão foram mantidos por 48 h. Após esseperíodo, o regime analgésico consistiu em aplicac¸ão sub-cutânea de mor?na (4 mg), de acordo com a solicitac¸ão dopaciente. Os valores de VNRS e a dose total de mor?na foramregistrados até o término da infusão.O desfecho primário foi o consumo total de sevo?urano(mL) no intraoperatório. Os desfechos secundários avalia-dos foram: o volume de fentanil (mL) administrado durantea cirurgia; os valores VNRS em intervalos ?xos (0 h, 10 min,20 min, 30 min, 1 h, 4 h, 24 h, 48 h e 72 h) após o término dacirurgia; as doses de mor?na administradas durante a per-manência na SRPA e em 24 h, 48 h e 72 h de pós-operatório;o sangramento no período peroperatório (a soma do san-gramento no intraoperatório e da drenagem sanguínea nopós-operatório registrada na SRPA); a porcentagem de paci-entes que precisaram de concentrado de hemácias e o tempode recuperac¸ão, estimado como o período desde o ?m dacirurgia até a admissão na enfermaria.O cálculo do tamanho de amostra foi estimado em ummínimo de 40 pacientes para cada grupo, considerando umvalor-? de 0,05, erro-? de 0,2 e uma diferenc¸a no consumode sevo?urano de 35% entre os grupos (variável de desfechoprimário).Os cirurgiões e enfermeiros da SRPA e enfermaria queregistraram os valores de VNRS desconheciam a alocac¸ãodos pacientes. Os médicos que acompanharam os pacientestambém desconheciam a designac¸ão do grupo femoral.A distribuic¸ão normal das variáveis contínuas foi veri?-cada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Usamos o teste
não paramétrico de Kruskall-Wallis para comparar as variá-veis contínuas e o teste do qui-quadrado para compararoutras variáveis. A signi?cância estatística foi estabelecidaem p < 0,05. Os dados são apresentados em número abso-luto (%) ou mediana e intervalo. O software SPSS versão 15.0(SPSS, Chicago, IL) foi usado para todas as análises.
Resultados
Foram estudados 94 pacientes, 47 no pré-operatório e 47 no pós-operatório. Houve menos necessidade de fentanil e sevo?urano durante o período intraoperatório no grupo pré--operatório; medianas e variac¸ões dos valores: 250 (100-600) vs. 450 (200-600) ?g e 21 (12-48)vs. 32 (18-67) mL p = 0,001, respectivamente. Não houve diferença¸as nas medianas dos valores das escalas de classi?cação numérica e verbal, 4 (0-10) vs. 3 (0-10), e nas medianas do consumo de mor?na, 9 (2-73) vs. 8 (0-63) mg no pós-operatório.
Conclusões
O bloqueio femoral no pré-operatório é útil para diminuir a necessidade de anestésicos em ATJ, mas não tem efeito adicional no controle da analgesia no pós-operatório.
Diana Roriz , Joana Brandão , Rita Graça , Susana Caramelo , Carlos Correia , Rosário Abrunhosa; Afiliação: Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE, Vila Real, Portugal. Palavras-chave Anestesia por Condução; Bloqueio Nervoso; Desfibrilhadores Implantáveis Keywords Anesthesia, Conduction; Defibrillators, Implantable; Nerve Block
Introdução
A abordagem cirúrgica da parede torácica é comum e está associada a desconforto e dor peri-operatória. O desenvolvimento de um cardioversor desfibrilhador implantável (CDI) subcutâneo em alternativa ao sistema transvenoso, associado às comorbilidades destes doentes, promoveu novos desafios anestésicos.1 Considerando as complicações peri-operatórias com o uso de anestesia geral, complementando a necessidade de uma analgesia da região medial e antero-lateral da parede torácica, locais correspondentes às incisões cirúrgicas, a abordagem do doente com anestesia regional tornou-se uma opção promissora.1,2
Caso Clínico
Jovem de 18 anos, do sexo masculino, ASA II, 60 kg, proposto para colocação de CDI subcutâneo, após recuperação de episódio de PCR súbita em ritmo desfibrilhável. A abordagem anestésica consistiu na realização de duas administrações de anestésico local, com apoio ecográfico, de forma a obter bloqueio do plano do músculo “serratus” anterior (SPB) e do músculo transverso do tórax (TTPB). Com o doente em decúbito dorsal e membro superior esquerdo em abdução, colocou-se a sonda ecográfica linear de alta frequência, em vista longitudinal, entre a quarta e quinta costela, na linha médio-axilar, movendo-se medialmente até ao plano fascial entre os músculos “latissimus dorsi” e “serratus” anterior. A este nível, por técnica in-plane, com agulha 22 G de 50 mm (PAJUNK®) na direção cefalo-caudal, injetou-se 15 mL de mepivacaína 1,5% e 10 mL de ropivacaína 0,5 %. Posteriormente, a sonda foi colocada à esquerda do esterno, em vista transversal, entre a terceira e quarta costelas, tendo-se injetado 5 mL de mepivacaína 1,5% e 10 mL de ropivacaina 0,5% no plano entre o músculo intercostal interno e o músculo transverso do tórax. Foi igualmente realizada uma sedação ligeira no ínicio do procedimento, com midazolam 1 mg, fentanil 0,05 mg e cetamina 20 mg EV. No final, administrou-se 120 mg de propofol para testar o limiar do desfibrilhador. No intra-operatório e no pósoperatório imediato, o doente manteve-se hemodinamicamente estável, sem nenhuma intercorrência e sem dores.
Discussão
A implantação do CDI normalmente ocorre em doentes idosos, debilitados e com grande número de comorbilidades, tornando o risco anestésico elevado. Posto isto, revela-se importante optar por alternativas à anestesia geral e à analgesia com opióides, promovendo a recuperação célere, com diminuição do risco de depressão respiratória e bradicardia. Neste caso, a associação de SPB e TTPB mostra-se uma abordagem anestésica/analgésica da parede torácica medial e antero-lateral eficaz, com vantagens quando comparados com outras técnicas e com potencial utilização noutros procedimentos cirúrgicos que incluem esta área.
Rita Graça, Pilar Miguelez, José Miguel, Cardoso Miguel, Sá Joana Brandão, Célia Pinheiro, Duarte Machado, Centro Hospitalar de Trás?os?Montes e Alto Douro, Departamento de Anestesiologia e Terapêutica da Dor, Vila Real, Portugal Received 8 May 2017, Accepted 31 March 2018, Available online 18 May 2018. Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition), Volume 68, Issue 6, November–December 2018, Pages 653-656
Resumo
Justificativa e objetivos
Resumo
O bloqueio do quadrado lombar foi descrito pela primeira vez em 2007 e atualmente existem descrições da sua realização através de quatro pontos de injeção. Esse bloqueio promove analgesia da parede abdominal e analgesia visceral e um de seus mecanismos é a dispersão do anestésico local para o espaço paravertebral. Descrevemos a realização do bloqueio do quadrado lombar tipo II contínuo para analgesia pós?operatória numa nefrectomia parcial.
Relato de caso
Mulher de 64 anos, agendada para nefrectomia parcial à esquerda por via laparoscópica. Durante o procedimento, por dificuldades técnicas, foi feita uma incisão no flanco esquerdo para facilitar a abordagem cirúrgica. No pós?operatório imediato, fez?se o bloqueio do quadrado lombar tipo II contínuo, recorrendo?se a ultrassonografia, como parte da estratégia analgésica multimodal. Inicialmente foram administrados 20 ml de ropivacaína 0,2% e introduzidos 3 cm de cateter no espaço interfascial. Posteriormente, colocou?se uma perfusão contínua de 5,2 mL.h?1 de ropivacaína 0,2% durante 48 horas. Nas primeiras 24 horas de pós?operatório, a paciente não referiu dor em repouso ou com movimento. Nas 24 horas seguintes, manteve?se sem dor em repouso e apenas com dor ligeira (2/10) com o movimento.
Conclusões
A realização do bloqueio quadrado lombar tipo II contínuo foi uma opção analgésica pós?operatória eficaz. O bloqueio de nervos somáticos e das vias aferentes viscerais promoveu analgesia da parede abdominal e visceral, permitiu reduzir o consumo de opioides. Consideramos relevante explorar a capacidade analgésica do bloqueio do quadrado lombar e suas diferentes abordagens, bem como a possibilidade de se tornar uma opção em doentes propostos para cirurgia renal. Nefrectomia parcial, Quadrado lombar tipo II contínuo ,Analgesia pós?operatória, Ultrassonografia
Justificativa e objetivos
O bloqueio do quadrado lombar (BQL) foi descrito pela primeira vez por Rafael Blanco, em 2007, durante o Congresso Europeu de Anestesia Regional, como uma variação da abordagem posterior do bloqueio do plano transverso abdominal, guiado por ultrassonografia. Ao longo dos últimos dez anos surgiram relatos da sua aplicabilidade, de novos pontos de injeção do anestésico local e de várias abordagens possíveis. Desse modo, atualmente existem descrições da feitura do bloqueio através de quatro pontos de injeção. O BQL lateral (ou tipo I) consiste na injeção do anestésico local no bordo anterolateral do músculo quadrado lombar (QL), na sua junção com a fáscia transversal, profundamente à aponevrose do abdominal transverso. No BQL posterior (ou tipo II) o anestésico local é depositado no bordo posterior do músculo QL, idealmente no triângulo interfascial lombar. Outra descrição é o BQL anterior feito através da injeção do AL anteriormente ao músculo QL. No BQL intramuscular o AL é injetado no interior do músculo QL.1, 2 Atualmente, o bloqueio do quadrado lombar é considerado uma técnica analgésica eficaz para cirurgia abdominal, contudo não é consensual qual a melhor abordagem. A falta de compreensão dos mecanismos implicados na analgesia promovida por esse bloqueio, bem como a incerteza da dispersão do anestésico local para o espaço paravertebral, contribui para essa falta de consenso e de uniformização de práticas.2, 3, 4 Estudos que recorreram à ressonância magnética nuclear e compararam o BQL tipo I (lateral) e o BQL tipo II (posterior) mostraram que o BQL tipo II tem uma dispersão maior, mais previsível e mais consistente do anestésico local para o espaço paravertebral. Assim, promove analgesia de um maior número de níveis sensitivos e maior extensão de bloqueio simpático.1, 2, 4 Adicionalmente, o BQL tipo II tem a vantagem de ser um bloqueio mais superficial, permite obter uma imagem ultrassonográfica melhor e é mais seguro, visto que o ponto de injeção fica atrás do músculo quadrado lombar e mais afastado do peritoneu e de estruturas neurovasculares.1, 2, 3 Assim, podemos considerar essa abordagem de execução mais simples e mais segura. Recentemente, foi exposto que o triângulo interfascial lombar é o ponto ótimo de injeção na abordagem do BQL tipo II. Esse espaço triangular serve de conduto para o anestésico local dispersar no espaço paravertebral torácico e tem uma rede de fibras simpáticas e mecanorreceptores, estruturas essas a que se atribui um papel importante nos efeitos do BQL e sua ação no controle da dor aguda.2, 4 Daquilo que é o nosso conhecimento, existe apenas uma descrição de um caso em que foi feito um BQL tipo I contínuo para cirurgia renal, em criança.5 Os autores descrevem um caso no qual fizeram um BQL tipo II contínuo unilateral, como parte da abordagem analgésica multimodal pós?operatória, numa doente adulta submetida a nefrectomia parcial à esquerda.
Relato do caso
Paciente do sexo feminino, de 64 anos e 60 Kg, ASA II, com antecedentes de gastrite crônica e doença osteoarticular, que apresentava uma duplicação do bacinete renal esquerdo com marcada dilatação pielocalicial no bacinete superior, que motivou o tratamento cirúrgico. A doente foi proposta para nefrectomia parcial esquerda por via laparoscópica e abordagem retroperitoneal. A abordagem anestésica escolhida foi uma anestesia geral balanceada. Na indução administraram?se 0,15 mg de fentanil, 120 mg de propofol e 40 mg de rocurônio. Na manutenção anestésica foi usado sevoflurano. Devido a dificuldades na técnica cirúrgica, a equipe teve a necessidade de fazer uma incisão no nível do flanco esquerdo para facilitar a abordagem. A cirurgia durou quatro horas, ao longo das quais se administraram 0,20 mg de fentanil, 1 g de paracetamol, 100 mg de tramadol, 4 mg de ondansetrom e 4 mg de dexametasona. Tendo em conta o aumento não previsto da duração da cirurgia, com maior manipulação e alteração da abordagem, no fim da cirurgia optou?se pela feitura do bloqueio do quadrado lombar tipo II contínuo à esquerda como técnica analgésica pós?operatória. Nessa altura, não foi necessário mobilizar novamente a doente, que já se encontrava em decúbito lateral direito. O bloqueio foi feito com a doente ainda sob anestesia geral. Procedeu?se à técnica ecoguiada, sob condições de assepsia, com o uso de uma sonda linear de alta frequência (12 MHz) e ecógrafo vivid I GE, agulha e cateter perineural da Pajunk® – StimuLong Sono II – com uma agulha de 19G e 100 mm de comprimento. Inicialmente, a sonda foi colocada na parede abdominal lateral, transversalmente, no nível da linha médio?axilar, entre a espinha ilíaca anterossuperior e o bordo inferior da grade costal. Em seguida, deslizou?se a sonda em direção posterior, seguiu?se o músculo oblíquo externo até a sua porção mais posterior, e identificamos o músculo quadrado lombar. Na abordagem usada, a agulha foi introduzida no plano ecográfico, com orientação lateromedial, até o bordo posterior do músculo quadrado lombar, no triângulo interfascial lombar (fig. 1). Confirmou?se a posição por meio de hidrodissecção com 4 ml de soro fisiológico. Antes da introdução do cateter, de forma a facilitar a sua passagem, procedeu?se à administração de 15 ml de ropivacaína a 0,2%, observaram?se a dispersão do anestésico e a separação dos planos fasciais. Nessa altura foram introduzidos 3 cm de cateter, através da agulha, no espaço interfascial. Retirou?se a agulha com o cuidado de não se alterar a sua posição. Após a confirmação da aspiração negativa, foram administrados mais 5 ml de ropivacaína a 0,2%, sob visibilização ecográfica, confirmou?se a posição do cateter. Figura 1. Imagem de ultrassonografia com representação da agulha e abordagem do bloqueio do quadrado lombar tipo II contínuo: LD, latissimus dorsal; EE, eretor da espinha; OE, oblíquo externo; OI, oblíquo interno; QL, quadrado lombar. Para analgesia pós?operatória, a doente ficou com perfusão contínua de 5,2 mL.h?1 de ropivacaína a 0,2% durante 48 horas. Do esquema de analgesia multimodal pós?operatório da doente fizeram também parte 1 g de paracetamol de 8 em 8 horas endovenoso e tramadol 100 mg endovenoso de 8 em 8 horas de resgate. Durante as primeiras 24 horas de pós?operatório, a doente apresentava bloqueio sensitivo ipsilateral nos dermátomos de T6 a L1 e não referiu dor em repouso ou com o movimento. Nas 24 horas seguintes, apresentava?se igualmente sem dor em repouso e apenas com dor ligeira (2/10) com o movimento, manteve?se sem necessidade de recorrer à analgesia de resgate com tramadol. Durante o acompanhamento pós?operatório, a doente não apresentou efeitos colaterais associados.
Conclusão
O bloqueio do quadrado lombar é um bloqueio relativamente recente e continua por esclarecer qual a abordagem mais eficaz e com melhor analgesia visceral para além da analgesia da parede abdominal.2 Os autores consideram que a feitura do BQL tipo II contínuo foi uma opção analgésica pós?operatória eficaz e útil neste caso, em que a abordagem cirúrgica exigiu maior manipulação. Verificou?se que, durante as primeiras 48 h, não houve necessidade de recorrer à analgesia de resgate com tramadol. O fato de o BQL, pelo bloqueio de nervos somáticos e simpáticos, promover analgesia da parede abdominal e visceral tornou?o uma opção vantajosa na abordagem deste caso, promoveu uma melhor analgesia à doente, reduziu o consumo de opioides e consequentemente reduziram?se os efeitos colaterais, nomeadamente náuseas e vômitos pós?operatórios e hiperalgesia. Os autores optaram pela técnica contínua de forma a conseguir uma analgesia mais prolongada. Nessa cirurgia, acresce ainda a vantagem de não ser necessário mobilizar a paciente para a feitura do bloqueio no pós?operatório. O seguimento pós?operatório da doente permitiu concluir tratar?se de uma técnica bem tolerada, com poucos efeitos laterais associados e com boa capacidade analgésica visceral e da parede abdominal. Na cirurgia renal, quer o bloqueio paravertebral quer o epidural fornecem boa analgesia, contudo apresentam maior número de riscos associados. O bloqueio paravertebral tem associado risco de hipotensão, punção vascular, dispersão epidural ou intratecal, punção pleural e pneumotórax. O bloqueio epidural apresenta o risco de cefaleia pós?punção da dura, hipotensão, administração intratecal de anestésico, infeção, hematoma epidural e complicações neurológicas. Dessa forma, o BQL tipo II apresenta a vantagem de, teoricamente, ter menos riscos associados e tem se mostrado um bloqueio seguro com menos complicações descritas.2, 3, 5 No caso que descrevemos, o BQL tipo II contínuo foi eficaz como parte de analgesia multimodal pós?operatória. Em conclusão, é necessário explorar mais a capacidade analgésica do bloqueio do quadrado lombar, nomeadamente da técnica contínua; por meio de mais publicações e estudos com mais doentes, que comparem as várias abordagens, de forma a aferir a possibilidade de se tornar uma opção à abordagem do neuroeixo em doentes propostos para cirurgia renal. Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Referências
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